| 一般診断書(当院様式) | 3,300円 |
| 一般診断書(当院様式 英語) | 5,500円 |
| 傷病証明書 | 3,300円 |
| 特殊診断書(身体障害者・年金) | 5,500円 |
| 治癒(登園・登校)証明書 | 1,100円 |
| 通院証明 | 1,100円 |
| 生命保険診断書・面談料 | 5,500円 |
| 難病法 臨床調査個人票(新規) | 3,300円 |
| 難病法 臨床調査個人票(更新) | 5,500円 |
| 基本診療料 | 特掲診療料 |
| 初診料291点 | コンタクトレンズ検査料 1,200点 |
| 再診料75点 明細書発行体制等加算1点 |